Przedmowa     11
Na czym polegają trudności?     11
O czym jest ta książka     14
Kilka słów o autorze    15
Wstęp     17
Filozofia kryzysowa    20
Filozofia szukania winy     21
Filozofia ciągłego doskonalenia    24
Literatura    25
ROZDZIAŁ 1. Poprawianie procesu - koncepcja programu    27
1.1. Doskonalenie metodą małych zmian    27
1.1.1. Działania reaktywne    28
1.1.2. Działania proaktywne    32
1.1.3. Działania oparte na badaniu trendów    32
1.1.4. Program stopniowego poprawiania procesu    33
1.2. Rewolucyjne zmiany procesu     34
1.3. Zmiany stopniowe czy rewolucyjne?    35
Literatura    37
ROZDZIAŁ 2. Zasady wykorzystywania obserwacji procesowych    39
2.1. Procesowe ujęcie działalności biznesowej    40
2.2. Proces wykorzystania doświadczeń operacyjnych    41
2.2.1. Rozpoznanie problemu     42
2.2.2. Analiza źródłowych przyczyn problemu     46
2.2.3. Określenie środków naprawczych     49
2.2.4. Wdrożenie środków naprawczych     51
2.3. Organizacja programu    51
2.3.1. Zarządzanie programem     51
2.3.2. Zasoby materialne i kadrowe     54
2.3.3. Procedury administracyjne    55
2.3.4. Systemy informacyjne    55
2.3.5. Szkolenie    57
2.3.6. Audytowanie programu     58
2.4. Przykłady z praktyki     59
2.4.1. Przykład 1: korozja pokrywy zbiornika reaktora Davis Besse    59
2.4.2. Przykład 2: katastrofa samolotu AF447     61
2.4.3. Przykład 3: niekontrolowany wypływ wody ze zbiornika    64
2.4.4. Przykład 4: nieprawidłowe złącze przewodu elektrycznego     65
2.4.5. Przykład 5: długi czas realizacji zleceń naprawy     65
Literatura    67
ROZDZIAŁ 3. Program ciągłego doskonalenia procesu - wyzwania i bariery      68
3.1. Myślenie systemowe i dynamika systemów     68
3.2. Podstawy dynamiki programu doskonalenia     74
3.2.1. Aspekty organizacyjne i behawioralne    74
3.2.2. Dynamiczny model programu ciągłego doskonalenia     76
3.2.3. Analiza modelu     82
3.3. Wnioski z badań modelowych i analiz teoretycznych    86
3.3.1. Trudności związane z zarządzaniem programem    86
3.3.2. Kontrola skuteczności programu     88
3.4. Typowe bariery organizacyjne i behawioralne    90
3.4.1. Programy dotyczące jakości    90
3.4.2. Programy wykorzystujące zdarzenia operacyjne    93
3.5. Typowe bariery metodologiczne    101
3.5.1. Ocena ważności zdarzenia/problemu    101
3.5.2. Analiza przyczyn źródłowych     102
3.5.3. Wybór optymalnego rozwiązania     112
3.5.4. Klasyfikacja zdarzeń stosowana w analizach trendu    114
Literatura    116
ROZDZIAŁ 4. Rozpoznanie problemu      120
4.1. Identyfikacja problemu     120
4.2. Zgłoszenie problemu     122
4.2.1. Negatywne konsekwencje zgłoszenia    122
4.2.2. System motywacji do zgłaszania zdarzeń     125
4.2.3. Przejrzystość procesu zgłaszania zdarzeń    126
4.2.4. Postawa kierownictwa    126
4.3. Zdefiniowanie problemu    127
4.4. Klasyfikacja problemu     130
4.4.1. Ocena istotnych cech problemu/zdarzenia    132
4.4.2. Określenie priorytetu    136
4.5. Zbieranie informacji    138
4.5.1. Źródła informacji o problemie    140
4.5.2. Ogólne zalecenia dotyczące zbierania informacji    140
4.5.3. Wywiady z pracownikami       141
Literatura    147
ROZDZIAŁ 5. Analiza źródłowych przyczyn problemu      148
5.1. Zasada przyczyn i skutków     148
5.1.1. Podstawowe terminy      149
5.1.2. Podstawowe cechy zasady przyczyn i skutków     153
5.2. Metody dedukcyjne wykorzystujące drzewa przyczyn     156
5.2.1. Metoda drzewa przyczyn (CTM)     156
5.2.2. Metoda Apollo RCA     157
5.2.3. Metoda mapy przyczyn    159
5.2.4. Przykład zastosowania mapy przyczyn w analizie przyczyn wypadku     163
5.3. Metody wykorzystujące opracowane z góry schematy logiczne    180
5.3.1. Graficzna reprezentacja sekwencji zdarzeń    181
5.3.2. Identyfikacja istotnych zdarzeń     185
5.3.3. Identyfikacja przyczyn źródłowych przy użyciu schematów logicznych    199
5.4. Metody wykorzystujące podejście systemowe    225
5.4.1. Trudności i wyzwania współczesnej technologii    226
5.4.2. Geneza systemowych modeli wypadku     236
5.4.3. STAMP - systemowy model wypadku    238
5.4.4. Przykład zastosowania modelu STAMP w analizie przyczyn wypadku    245
5.5. Analiza fizycznych uszkodzeń urządzeń i komponentów    267
5.5.1. Proces badania i rozwiązywania problemu    269
5.5.2. Typowe narzędzia analityczne    272
Literatura    288
ROZDZIAŁ 6. Określenie skutecznych rozwiązań    291
6.1. Proces wyboru najkorzystniejszych rozwiązań    291
6.2. Określenie możliwych rozwiązań problemu    292
6.2.1. Ogólne zasady identyfikacji rozwiązań     292
6.2.2. Specyfika problemów lub zdarzeń o charakterze prekursorów     295
6.3. Ocena możliwych rozwiązań    298
6.3.1. Ocena poprawności    298
6.3.2. Ocena skuteczności    300
6.3.3. Ocena warunków realizacji     303
6.4. Wybór najwłaściwszego rozwiązania    311
6.5. Przekazanie wniosków dotyczących rozwiązania problemu     312
Literatura    313
ROZDZIAŁ 7. Wdrożenie optymalnych rozwiązań    315
7.1. Realizacja    315
7.2. Monitorowanie działań wdrożeniowych    316
7.3. Ocena skuteczności wdrożonych rozwiązań    318
Literatura      319
ROZDZIAŁ 8. Kompleksowe analizy zbioru obserwacji     320
8.1. Ogólne zasady     322
8.1.1. Cele i zakres analiz    322
8.1.2. Ogólne zasady grupowania danych     325
8.2. Dane wejściowe używane w analizach    326
8.2.1. Zakres danych     327
8.2.2. Jakość danych    328
8.3. Systemy klasyfikacji zdarzeń    330
8.3.1. Pożądane cechy systemu klasyfikacji zdarzeń     331
8.3.2. Ocena systemu klasyfikacji     332
8.4. Przykłady systemów klasyfikacji stosowanych w praktyce    333
8.4.1. System klasyfikacji zdarzeń w lotnictwie amerykańskim     333
8.4.2. System klasyfikacji zdarzeń w energetyce jądrowej     344
8.4.3. System klasyfikacji zdarzeń w sektorze ochrony zdrowia    349
8.5. Narzędzia analityczne    357
8.5.1. Badanie profilu zbioru zdarzeń    357
8.5.2. Badanie szeregów czasowych    367
Literatura    371
ROZDZIAŁ 9. Przekazywanie informacji i wniosków    374
9.1. Raport zgłoszenia zdarzenia (problemu)    375
9.1.1. Zdarzenia o istotnym znaczeniu    376
9.1.2. Zdarzenia uznane za mniej istotne    377
9.2. Raport z badania zdarzenia (problemu)    379
9.2.1. Zdarzenia o istotnym znaczeniu    379
9.2.2. Zdarzenia uznane za mniej istotne    384
9.3. Powiadomienia i sprawozdania    386
9.3.1. Powiadomienia    386
9.3.2. Sprawozdania okresowe    390
9.3.3. Prezentacje ustne    390
Literatura    392
Podsumowanie    393
DODATEK A. Definicje i skróty    404
A. 1. Wykaz stosowanych skrótów     404
A.2. Definicje podstawowych terminów używanych w książce    407
DODATEK B. Organizacja, proces, system     411
B.1. Organizacja i jej elementy     411
B.2. Proces biznesowy    415
B.3. System     417
Literatura    418
DODATEK C. Kategorie uwarunkowań przyczynowych stosowane w metodzie HPIP    419
C.1. Procedury     419
C.1.1. Procedura nie została użyta    420
C.1.2. Procedura błędnie zastosowana    420
C.1.3. Procedura błędna lub niekompletna    422
C.2. Szkolenie   422
C.2.1. Brak szkolenia dotyczącego określonego zadania lub systemu     422
C.2.2. Niedoskonałe szkolenie    423
C.3. Komunikacja ustna    424
C.3.1. Przekaz mylnie zrozumiany   424
C.3.2. Brak komunikacji lub komunikacja spóźniona    424
C.3.3. Niedostateczne przekazanie zadania lub pracy w toku    425
C.4. Organizacja i zarządzanie   425
C.4.1. Niewłaściwe standardy, polityka, lub kontrola administracyjna (SPKA)   425
C.4.2. Niestosowane elementy SPKA   426
C.4.3. Postawa kierownictwa i nadzór   426
C.4.4. Niedostateczne środki naprawcze    427
C.4.5. Niedostateczna komunikacja interpersonalna i kultura organizacyjna   427
C.5. Ergonomia   427
C.5.1. Niedostateczny interfejs człowiek - maszyna    428
C.5.2. Niewłaściwe środowisko pracy    429
C.5.3. Nadmiernie złożony system   429
C.5.4. Niedostateczna tolerancja systemu na błędy    429
C.6. Nadzór bezpośredni    430
C.6.1. Niedostateczne przygotowanie zadania/pracy    430
C.6.2. Niedostateczny nadzór nad wykonaniem pracy    431
Literatura    431
DODATEK D. Analiza incydentu w gospodarstwie hodowli ryb - porównanie metod     432
D.1. Opis incydentu     432
D.2. Analiza zdarzenia - metoda TapRooT    433
D.2.1. Zdefiniowanie problemu    433
D.2.2. Rozpoznanie problemu     433
D.2.3. Analiza przyczyn źródłowych    434
D.2.4. Identyfikacja rozwiązań    439
D.3. Analiza zdarzenia - metoda mapy przyczyn    442
D.3.1. Zdefiniowanie problemu    442
D.3.2. Analiza przyczyn źródłowych     443
D.3.3. Identyfikacja rozwiązań    447
Literatura    449
DODATEK E. Analiza przyczyn katastrofy samolotu AA965 - Cali, Kolumbia, 20 grudnia 1995 r.       450
E.1. Opis wypadku    450
E.2. Analiza wypadku     452
E.2.1. Zdefiniowanie problemu     452
E.2.2. Analiza przyczyn źródłowych     452
E.2.3. Identyfikacja rozwiązań     460
Literatura    463
DODATEK F. Analiza przyczyn awarii w japońskiej elektrowni jądrowej Fukushima w marcu 2011 r.     464
F.1. Podstawowe informacje o elektrowni Fukushima Dai-Ichi     464
F.2. Opis zdarzenia     471
F.3. Analiza zdarzenia    472
F.3.1. Zdefiniowanie problemu        472
F.3.2. Analiza przyczyn źródłowych    473
F.3.3. Identyfikacja rozwiązań    488
F.4. Podsumowanie     493
Literatura    493
DODATEK G. Analiza niekontrolowanego wypływu wody ze zbiornika    495
G.1. Opis incydentu     495
G.2. Analiza zdarzenia    496
G.2.1. Zdefiniowanie problemu    496
G.2.2. Analiza przyczyn źródłowych     497
G.2.3. Identyfikacja rozwiązań    500
DODATEK H. Analiza problemu medycznego: obcy przedmiot pozostawiony w ciele pacjenta po zabiegu operacyjnym    501
H.1. Opis problemu     501
H.2. Analiza problemu     502
H.2.1. Zdefiniowanie problemu    502
H.2.2. Analiza przyczyn źródłowych     503
H.2.3. Identyfikacja rozwiązań    507
Literatura    509
Spis rysunków    510
Spis tabel     514